Fruto dos últimos artigos de revisão acerca do assunto, a suplementação em óleo de peixe tem recebido grande escrutínio relativamente aos supostos benefícios para a saúde em geral.
Rica em ácidos gordos polinsaturados de cadeia longa (LCPUFAs), os principais constituintes das membranas biológicas, a suplementação em óleo de peixe é considerada por muitos como imprescindível quando a ingestão de peixe gordo é insuficiente.
Suplementação em óleo de peixe: em que consistem os LCPUFAs?
Quimicamente, os LCPUFAs consistem em 2 séries distintas, nomeadamente os n- ou ómega-3 e ómega-6. Os seres humanos são incapazes de os sintetizar – daí a designação de ácidos gordos (AG) essenciais – convertendo então o ácido linoleico (LA) e o ácido alfa-linolénico (ALA) alimentares a n-6 e n-3 respetivamente.
Outra forma de obter estes AG é através da ingestão alimentar ou da suplementação.
O principal LCPUFA n-6 é o ácido araquidónico (ARA) e os principais LCPUFAs n-3 são os ácidos eicosapentanóico (EPA) e docosaexanoico (DHA) (1).
Nos sistemas biológicos, a importância da ingestão destes ácidos gordos tem vindo a ser extensamente estudada, principalmente depois que foi descoberta uma relação positiva entre o elevado consumo de n-3 e a baixa prevalência de doenças crónicas não transmissíveis (DCNT) numa população de esquimós (2).
Quase 4 décadas de pesquisa, incluindo estudos em animais, estudo epidemiológicos, ensaios randomizados controlados (RCT) e meta-análises, demonstraram os efeitos benéficos do consumo de pescado e da suplementação em óleo de peixe.
Todos estes dados geraram recomendações específicas para o consumo de pescado/óleo de peixe, levando a Food and Drug Administration (FDA) a aprovar, em 2012, uma formulação suplementar específica em n-3; a suplementação em óleo de peixe é assim a mais utilizada nos Estados Unidos da América, estando presente na vida de quase 19 milhões de adultos (6).
Desde então, o potencial benéfico dos n-3 tem vindo a ser associado à diminuição da prevalência de várias doenças crónicas incluindo diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares (DCV), cancro e doenças do foro inflamatório. Para além disso, o consumo de n-3 está associado a uma melhor performance cognitiva e a um menor risco de doenças neurodegenerativas, como o Alzheimer (3).
Recomendações de ingestão de ómega-3
As doenças crónicas continuam a ser a maior causa de morte, contribuindo para 71% da mortalidade global mundial (4). De acordo com os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), uma dieta menos equilibrada e mais pobre em n-3 continua a ser dos fatores que mais contribui, quer direta quer indiretamente, para os números referidos acima.
O consumo de pescado – a principal fonte de n-3 alimentar – continua a ser insuficiente, principalmente nos países industrializados (4,5). As recomendações nutricionais de ingestão propostas, também conhecidas como Dietary intake recommendations ou DRI para os n-3 variam bastante de organização para organização, e dependem de fatores como a idade, sexo e objetivo de consumo.
De acordo com as recomendações da National Health and Medical Research Council (NHMRC), a ingestão diária de ALA e EPA+DHA considerada adequada varia com o sexo (homens = 1,3 g/dia e 160 mg/dia; mulheres = 0,8 g/dia e 90 mg/dia). No entanto, se o objetivo for a redução do risco de doença crónica, a ingestão de EPA+DHA deverá subir para 610 mg/dia e 430 mg/dia em homens e mulheres respetivamente (3,7,8).
De acordo com a Food and Agriculture Organization (FAO) e a OMS, se o objetivo for a prevenção da doença coronária, a dose recomendada de EPA + DHA para homens e mulheres (não grávidas/não lactantes) adultos é de 250 mg/dia, subindo para 300 mg/dia no caso de grávidas ou lactantes (9).
Em casos de doença como a hipertrigliceridemia, a American Heart Association (AHA) sugere a toma de 2 a 4 g/dia de EPA + DHA (10).
Uma revisão de literatura recente refere que a dose média de n-3 recomendada por todas as organizações é de 500 mg/dia – o equivalente a 2 a 3 doses de pescado por semana – se o objetivo for a prevenção primária da DCV (11).
Suplementação em óleo de peixe e saúde cardiovascular
O consumo de pescado e a suplementação em óleo de peixe estão associados à diminuição de eventos cardiovasculares e da mortalidade em doentes de alto risco. Estão propostos vários mecanismos para este efeito cardioproteror:
1. Efeito anti-inflamatório
Os efeitos anti-inflamatórios dos AG essenciais estão associados não só à sua incorporação na membrana das células (substituindo o ARA e aumentando a fluidez destas) mas também ao bloqueio da produção de mediadores como prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos cujo potencial inflamatório é muito superior ao dos substratos dos n-3.
Para além disso, o EPA e o DHA são metabolizados a mediadores anti-inflamatórios como resolvinas e protectinas.
Outra explicação para este potencial anti-inflamatório é a capacidade para reduzir os níveis circulantes de mediadores inflamatórios ou diminuir a expressão de genes inflamatórios (6).
2. Melhoria da função endotelial
A disfunção do endotélio – camada celular interna dos vasos sanguíneos – devido à diminuição da síntese de óxido nítrico (NO) resulta numa predisposição aumentada a processos ateroscleróticos. O n-3 marinho aumenta a ativação da enzima que produz NO, melhorando a vasodilatação e, por isso, a função endotelial.
Mais recentemente, o EPA em particular, mostrou-se eficaz na prevenção da disfunção endotelial provocada pelos AG saturados, ativando processos enzimáticos e acelerando o metabolismo dos ácidos gordos (12). Para além disso, a função endotelial parece ser melhorada devido à diminuição da expressão de moléculas de adesão ao endotélio, resultando numa diminuição dos processos de imunidade nas células (6).
3. Estabilização das placas de ateroma
O EPA e o DHA inibem a proliferação e migração das células do músculo liso, um passo importante para a formação e progressão das placas de ateroma (6). Para além de controlarem a sua progressão, os AG essenciais também contribuem para a estabilidade das placas.
Sabe-se hoje que a vulnerabilidade dos ateromas predispõe os vasos sanguíneos a erosão ou rutura. Níveis elevados de EPA e DHA diminuem a infiltração macrofagocitária e a libertação de metaloproteinases, resultando num aumento da estabilidade das placas.
Em humanos, o uso conjunto de EPA com a terapêutica medicamentosa com estatinas reduz o volume lipídico das placas coronárias, bem como a produção de citocinas pro-inflamatórias (13).
4. Efeitos no metabolismo lipídico
Os AG essenciais têm um efeito pleiotrópico, regulando a atividade de genes que controlam a homeostase lipídica. Quantidades elevadas de óleo de peixe interferem na síntese de colesterol VLDL, resultando numa diminuição dos níveis séricos de triglicerídeos.
Embora não aparente ter um papel preponderante na redução dos níveis de colesterol total e LDL, a suplementação em óleo de peixe reduz as lipoproteínas remanescentes e a lipemia após uma refeição rica em gorduras, sendo estes dois fatores de risco envolvidos na patogénese da morte cardíaca súbita (14). O n-3 marinho também é responsável por aumentar os níveis de colesterol HDL (6).
5. Efeito anti-trombótico
O EPA inibe a síntese de compostos que causam agregação plaquetária e vasoconstrição. Tanto o EPA como o DHA antagonizam os recetores de TXA2 e PGH2 (metabolitos pró-inflamatórios do ARA), podendo ainda ter um papel na redução dos níveis de fibrinogénio e no aumento da concentração do ativador de plasminogénio tecidular, importantes intervenientes na agregação plaquetária (6).
6. Efeito anti-arritmico
Os AG essenciais estabilizam a membrana através da sua ação nos canais iónicos, prevenindo taquicardias e casos de morte súbita (15).
7. Papel na remodelação cardíaca
A remodelação cardíaca é definida como sendo um conjunto de mudanças moleculares, celulares e intersticiais que se manifestam clinicamente em alterações no tamanho, massa, geometria e função do coração após um evento cardiovascular. Este processo resulta num pior prognóstico devido à sua associação com a disfunção ventricular e arritmias malignas.
A suplementação em óleo de peixe mostrou-se benéfica na reabilitação cardíaca de doentes após enfarte do miocárdio. Estes resultados foram demonstrados em 2 ensaios distintos e confirmados por ressonância magnética (16,17).
A suplementação especificamente com EPA parece prevenir a remodelação cardíaca, inibindo a ativação dos miofibroblastos e parece apresentar efeitos benéficos a longo prazo na prevenção da fibrose cardíaca (15).
8. Aumento da tolerância ao exercício
A inatividade física é um conhecido fator de risco CV. Recentemente, foi demonstrado que os AG essenciais aumentam a tolerância ao exercício, devido aos efeitos favoráveis na função muscular e na viscosidade do sangue (6).
9. Melhoria da função cognitiva
Uma vez que a demência está associada a uma deterioração da qualidade de vida, a manutenção da função cognitiva é um ponto crítico na promoção da saúde pública. A hipertensão arterial é um fator de risco para o agravamento da disfunção cognitiva e o sistema renina-angiotensina-aldosterona desempenha um papel preponderante no desenvolvimento desta doença (18).
Os níveis séricos de EPA parecem estar associados de forma independente à função cognitiva em pessoas com DCV. Desta forma, a suplementação em óleo de peixe pode representar uma melhoria da função cognitiva e redução do risco CV (6).
Consumo de AG essenciais e doenças crónicas
As funções biológicas dos AG essenciais estão diretamente associadas à sua incorporação nas membranas celulares de todos os tecidos do corpo, incluindo e em particular, a retina, cérebro e miocárdio. Para além disso, os n-3 têm a capacidade para se diferenciar num grupo de mediadores, como as resolvinas, importantes no controlo dos processos inflamatórios frequentemente associados às DCNT.
Uma vez que a inflamação crónica está associada ao desenvolvimento de doenças como o cancro, DCV, doenças respiratórias e neurodegenerativas, vários estudos exploraram o efeito do consumo de AG essenciais na génese, controlo e tratamento destas doenças (3).
Depois das DCV, o cancro é a segunda maior causa de mortalidade global. Ensaios clínicos e estudos epidemiológicos demonstraram o papel dos AG essenciais na redução do risco de desenvolver cancro e na melhoria do prognóstico após tratamento com quimioterapia.
Vários estudos referem uma associação inversa entre o elevado consumo de n-3 e o risco de cancro coloretal, da próstata, do pulmão e mama. Neste último caso, o consumo de AG essenciais parece não só inibir a progressão da doença como reduzir a fadiga em doentes com cancro da mama (3).
AG e artrite reutmatoide, diabetes tipo 2 e obesidade
Para além do cancro e DCV, vários estudos reconheceram o papel nos AG essenciais no tratamento de doenças como a artrite reumatoide, diabetes tipo 2 e obesidade.
No que diz respeito às doenças neurodegenerativas, o DHA em particular parece desempenhar um papel importante na membrana dos neurónios, com possíveis efeitos benéficos no tratamento deste tipo de doenças. A verdade é que a baixa ingestão de AG essenciais foi associada à indução da doença de Alzheimer (19) enquanto a suplementação em óleo de peixe resultou numa redução significativa dos sintomas depressivos em doentes com Parkinson (20).
No caso da artrite reumatóide, está descrito que a suplementação em óleo de peixe em doses de 3 a 6 g/dia está associada ao alívio da dor nestes doentes (21).
Relativamente a doenças como diabetes tipo 2 e obesidade, os resultados são mais inconsistentes. Enquanto alguns estudos associam a toma de suplementos de n-3 à redução da incidência de diabetes. Uma revisão sistemática e meta-análise concluiu que os efeitos do EPA + DHA e o consumo de pescado apresentavam um efeito neutro no risco de desenvolver esta doença (22). Resultados semelhantes foram relatados em relação à obesidade e síndrome metabólico (23).
O porquê das controvérsias relativamente ao papel dos AG?
Nem todos os autores concluíram que os efeitos da suplementação em óleo de peixe nas DCNT são benéficos mas as controvérsias relativamente ao papel dos AG essenciais nestes casos podem ser explicadas por vários fatores.
As doses suplementação em óleo de peixe utilizadas, a duração do estudo ou mesmo a falta de avaliação da ingestão destes compostos antes do início da intervenção constituem variações no desenho dos estudos que dificultam a interpretação dos resultados das revisões e meta-análises disponíveis (3,7).
Uma revisão de literatura muito recente examinou a eficácia de 24 suplementos e tipos de dieta na prevenção da DCV. Os autores concluíram que poucos suplementos ou intervenções alimentares apresentavam efeito protetor em relação à DCV e que a suplementação em óleo de peixe, em particular, apresentava um grau de evidência baixo no que diz respeito à associação com o risco de enfarte do miocárdio e doença coronária.
No entanto, como acontece frequentemente com este tipo de análises, os próprios autores reconheceram várias limitações no seu estudo. Uma delas foi a heterogeneidade de estudos selecionados, alguns deles sem análise devidas das intervenções de acordo com os subgrupos (sexo, índice de massa corporal, história de DCV por exemplo); outros estudos selecionados apresentavam um número de participantes muito baixo ou viés de publicação (24).
No entanto, a verdade é que muitos dos suplementos encontrados no mercado apresentam algumas inconsistências – uma vez que não são regulamentados pela FDA da mesma forma que os fármacos – podendo apresentar quantidades inferiores de AG essenciais relativamente ao rotulado ou mesmo conter níveis significativamente elevados de gorduras saturadas e óleos rancificados, indicando falta de método correto na altura de encapsulamento (25).
Efeitos secundários e segurança da suplementação em óleo de peixe
Os suplementos de óleo de peixe são, regra geral, bem tolerados. Os efeitos secundários mais comuns são os gastrointestinais como náuseas, eructação e diarreias.
Alguns peixes de maior porte (tubarão e peixe espada por exemplo), podem estar contaminados com mercúrio e, se esse risco existir, os suplementos deverão ser evitados, em especial nos grupos de risco como grávidas, lactantes e crianças.
Pode haver o risco de hemorragia minor com a suplementação em óleo de peixe, especialmente quando associada à toma de aspirina ou estatinas. No entanto, até à data, não houve relatos de tal efeito (6).
Conclusão
O número de estudos que efetivamente confirmam os benefícios dos AG essenciais na redução do risco de doenças crónicas e inflamatórias cresce desde a primeira vez que os efeitos foram verificados há cerca de 4 décadas.
Independentemente disso, no que diz respeito ao efeito independente ou da suplementação com n-3, esses benefícios continuam a ser alvo de estudo até hoje. Uma parte dos ensaios mais recentes, falhou em replicar estes efeitos. Vários fatores podem contribuir para estes resultados:
- A eficácia da farmacoterapia usada nos dias de hoje (o uso de estatinas pode atenuar o efeito benéfico dos AG essenciais)
- As baixas doses de EPA e DHA usadas nos ensaios clínicos avaliados nas revisões e meta-análises
- A curta duração das intervenções (que dificulta a avaliação dos resultados)
- A maior consciência da importância da ingestão de pescado que pode contribuir para uma menor magnitude dos efeitos da suplementação em óleo de peixe
- O desenho dos estudos utilizados nas revisões e meta-análise, que utilizam o azeite como controlo nas intervenções, composto este que tem propriedades cardioprotetoras
Com base na evidência recente, aconselha-se o consumo de uma dieta equilibrada com a ingestão de 2 a 3 porções de peixe gordo (salmão, sardinha, cavala entre outros) por semana. Tais práticas oferecem outros benefícios para além da ingestão adequada de AG essenciais.
No entanto, para aqueles que não possam/queiram consumir pescado, recomenda-se a suplementação em óleo de peixe, contendo EPA e DHA, de fontes seguras (geralmente, quanto mais caro, melhor), ajustando as doses no caso de gravidez/aleitamento, se o objetivo for a prevenção de doença coronária ou nos casos de controlo de doença pré-existente como a hipetrigliceridemia.
