Nesta nova fase de desconfinamento, com o regresso de algumas crianças à creche e, brevemente, à pré-escola, fomos conversar com a pediatra, Carla Rêgo para nos explicar de que modo são as crianças afetadas pelo novo coronavírus.
Além de pediatra, Carla Rêgo é professora na Faculdade de Medicina e na Universidade Católica do Porto. Desempenha ainda as funções de presidente do Grupo Nacional de Estudo e Investigação em Obesidade Pediátrica (GNEIOP) e de investigadora no Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde.
Imunidade das crianças: entrevista à médica pediatra Carla Rêgo
É verdade que as crianças com infeção por SARS-CoV-2 têm sintomas menos graves do que os adultos?
Carla Rêgo: De uma forma genérica e, independentemente da idade, a infeção por SARS-Cov-2 é altamente contagiosa, mas raramente é grave em indivíduos saudáveis e em crianças e adolescentes.
A maioria dos indivíduos não manifesta qualquer sintoma de doença; dos que apresentam sintomas, a maioria apresenta sintomas ligeiros a moderados (sem necessidade de cuidados especiais ou internamento), ocorrendo os casos graves em indivíduos idosos ou com patologias subjacentes (cardíacas, metabólicas e outras).
A particularidade da doença COVID-19 reside na sua elevada contagiosidade que, ao resultar numa expansão rápida da infeção e tendo em conta as características demográficas da sociedade portuguesa (e europeia), poderá resultar num esgotamento da capacidade de resposta dos serviços de saúde.
Muito embora se tenha focado no atingimento pulmonar da doença (tosse ou dor torácica nos casos ligeiros; dificuldade em respirar nos casos moderados e falência respiratória com necessidade de suporte ventilatório – ventilação assistida – nos casos graves), o certo é que grande parte desta reação é resultante de um estado de hiper-resposta imunológica (de defesa) do organismo que atinge todos os órgãos e sistemas.
Mais uma vez se coloca a hipótese, em estudo, de poder haver fatores genéticos que condicionariam diferentes respostas à infeção por SARS-Cov-2 nos diferentes indivíduos.
A criança, caracteristicamente, contagia-se através do adulto (é baixo o grau de contágio entre crianças), é frequentemente assintomática e muito raramente tem uma doença grave.
Qual o motivo para as crianças reagirem de forma diferente dos adultos?
CR: Há várias razões que podem explicar esta diferente reação à infeção, muito embora possamos ainda desconhecer outras. Importa perceber que o sistema imunológico é o sistema de defesa que o nosso corpo tem contra as infeções (externas e internas).
O sistema imunológico vai mudando ao longo dos anos e na dependência das nossas “experiências infeciosas” e do estilo de vida, e é constituído por células e por imunoglobulinas, entre outros.
As crianças apresentam uma imunidade inata (congénita) muito ativa, que é como se fosse um exército “indiferenciado”, que tem uma enorme capacidade de combater qualquer organismo infetante.
Com o avançar dos anos, esta imunidade vai diminuindo a “sua eficácia” e vai sendo substituída pela imunidade adquirida (um exército mais específico, mais “diferenciado”), resultante da memória imunológica das infeções que fomos tendo ao longo da vida.
Ora, aparentemente, a resposta imunológica inata, predominante na criança, é mais eficaz em responder a esta infeção, garantindo ainda uma resposta inflamatória mais “controlada” e evitando a cascata de acontecimentos que resultam em doença grave.
Por outro lado, como referi previamente, muito embora se tenha focalizado a gravidade da doença ao pulmão, o vírus “infeta” e desencadeia reação inflamatória em todos os órgãos e sistemas do nosso corpo. Tal facto acontece porque existem recetores para o SARS-Cov-2 nas células de todos os órgãos, com a particularidade de estes recetores aumentarem de número ao longo da vida, com a idade.
A criança ao ter menos recetores para o vírus nas células dos diferentes órgãos, este teria menos pontos de ligação e, consequentemente, teria menos probabilidade de dar doença e, sobretudo, doença grave.
Outro aspecto que pode também justificar a menor gravidade da doença nas crianças é o facto de, nesta idade, serem frequentes as co-infecções (infecções simultâneas por mais do que um vírus), particularmente pelas características de comportamento (mexem em tudo, partilham tudo, levam tudo à boca).
Por vezes, as crianças estão infetadas com quatro ou cinco vírus ao mesmo tempo, o que necessariamente obriga a uma “competição entre vírus “, por uma questão de sobrevivência!
Tem-se falado da possível ligação entre a COVID-19 e a doença de Kawasaki, uma síndrome rara que afeta as crianças. Esta situação preocupa-a?
CR: A doença de Kawasaki é uma vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos) de causa desconhecida, multifactorial, muito embora em muitos casos exista uma infeção prévia que a desencadeia.
As infeções que se associam ao desencadear de uma doença de Kawasaki são provocadas maioritariamente por vírus e, como é sabido, a maioria das doenças infeciosas em crianças, particularmente nas crianças mais pequenas, são de origem vírica, algumas delas cursando com vasculite, que se traduz por “manchas na pele” que não desaparecem à compressão.
No caso da doença de Kawasaki, essa vasculite é acompanhada de uma resposta imunológica anormal e exuberante, que acontece em crianças geneticamente predispostas. Embora as crianças de descendência japonesa tenham mais predisposição, ela pode ocorrer em qualquer criança, particularmente abaixo dos 5 anos de idade (80%), com um pico de incidência entre os 18-24 meses. São raros os casos em adolescentes ou lactentes pequenos (menos de 4 meses).
A suspeita de doença de Kawasaki deve ser considerada caso uma criança tenha febre durante mais de 5 dias e mais quatro dos seguintes critérios:
- Exantema (manchas) no tronco.
- Inflamação dos lábios, língua e mucosa oral.
- Conjuntivite bilateral não purulenta (olhos vermelhos).
- Gânglios cervicais aumentados e alterações das extremidades (edema, eritema e descamação dos dedos).
A particularidade da doença de Kawasaki reside no facto de poder haver atingimento dos vasos cardíacos com a ocorrência de complicações cardíacas. Posto isto, importa perceber que a doença de Kawasaki é rara, de causa ainda não totalmente conhecida muito embora possa ser “despoletada” por qualquer vírus e que ocorre particularmente em crianças predispostas geneticamente.
Importa ainda que os pais percebam que os sinais e sintomas que a caracterizam são do conhecimento dos pediatras e médicos de família que estão, e sempre estiveram, extremamente alertas para o seu diagnóstico.
No que respeita ao novo Coronavírus (SARS-Cov-2), existe a descrição, em crianças americanas, chinesas e europeias, de uma “síndrome inflamatória sistémica rara”, cujos sintomas apresentam alguma semelhança com a doença de Kawasaki, mas não são de todo sobreponíveis.
Assume-se que haja um modelo tridimensional comum entre a doença de Kawasaki e esta síndrome – resposta imunológica exacerbada e desregulada e suscetibilidade genética – mas não se pode considerar a mesma entidade.
Assim, após infeção por SARS-Cov-2 algumas crianças, que teriam predisposição genética para que as suas defesas se desregulem, desenvolveriam uma doença grave com algumas características comuns à doença de Kawasaki, mas que não podem ser classificadas como doença de Kawasaki. Tem-se percebido que a obesidade poderá ser um fator de agravamento (como é para a maioria das doenças).
Posto isto, e em resposta à questão, não me preocupa de todo, por três razões muito objetivas:
- Pela falta de confirmação de um risco acrescido do novo Coronavírus originar mais frequentemente doença de Kawasaki, do que qualquer outro vírus que dá frequentemente doença pediátrica benigna;
- Porque uma criança que desenvolva uma forma grave de Covid-19 tem um “ar doente” que levará certamente os pais a procurarem assistência médica imediata;
- Porque os profissionais responsáveis pela saúde das crianças sempre estiveram e continuam a estar preparados e atentos para os sinais de suspeita de uma doença de Kawasaki e, num contexto de pandemia por Covid-19, para qualquer caso com apresentação grave da doença.
Quais são os efeitos na saúde das crianças, de estar mais tempo em casa, com menor atividade ao ar livre e sem interação com os amigos? Os efeitos são diferentes de acordo com as idades?
CR: As consequências da falta de sociabilização e de rotinas escolares são sempre dependentes das características da criança, do agregado familiar e do ambiente em que a criança está inserida, sendo a idade um fator independente.
Há crianças que na sua rotina familiar têm naturalmente acesso a espaço, a tempo e disponibilidade dos pais bem como a partilha de atividades com irmãos; algumas até vivem com os avós; outras têm famílias nucleares mais pequenas, ou menor disponibilidade dos cuidadores…; outras ainda gostam de estar em casa e entretêm-se bem sozinhas…; outras são dinâmicas, ativas, com espírito de liderança e ficam irritadas por se sentirem “presas” em casa …
Cada caso deve ser avaliado em separado, cada criança ou adolescente deve ser entendida em separado, no sentido de percebermos as consequências (ou não) resultantes desta fase da vida de todos nós no comportamento de cada uma.
Isto obriga a que não se caia na tentação de generalizar, mas também exige atenção constante por parte dos educadores no sentido de perceber algum sinal ou sintoma sugestivo de “mal-estar”, “pressão” ou “desconforto emocional. E importa sobretudo perceber que, por vezes, os sinais são somáticos (demonstrados pelo corpo) e não necessariamente comportamentais.
Não vale a pena pensarmos negativo! Temos que pensar que nesta fase há mudanças nas rotinas a que estávamos habituados, que cada um tem que se esforçar por tranquilamente se adaptar e … se há alguém com capacidade para o fazer são as crianças!
É só preciso deixá-las perceber que a rotina mudou e elas rapidamente encontram alternativas e mecanismos de compensação, desde que encontrem tranquilidade e disponibilidade da parte dos cuidadores.
É evidente que os cuidadores também têm as suas obrigações e precisam de tempo para si! Assim, importa fazê-las perceber que deve haver rotinas, que nestas rotinas tem que haver espaço para os “compromissos” dos pais (caso estes estejam em teletrabalho), podendo as crianças cumprirem os seus compromissos (escolares ou simplesmente alguma tarefa que lhes possamos destinar) em simultâneo, para depois haver espaço para a diversão em conjunto.
Devem aprender a cumprir as regras atualmente recomendadas, mas não devem ser assustadas nem confrontadas com um “vírus papão” pois a incapacidade das crianças mais pequenas racionalizarem e de os adolescentes ultrapassarem a angústia e o medo, essa sim, poderá criar insegurança ou comportamentos de evicção para a vida, e comprometer as relações interpessoais futuras.
A resiliência das crianças é enorme e deve ser um ensinamento para os adultos. Desde que percebam as regras e se sintam seguras nos afetos, desde que se sintam acarinhadas … estou certa de que nada resultará de danoso para a sua saúde física ou psicológica futura.
É claro que a redução da atividade física e da atividade ao ar livre comprometerão a aptidão física e a síntese de vitamina D. Mas, mais uma vez, importa reconhecer estes aspetos e tentar minimizá-los, ou com atividades adaptadas ao espaço físico disponível, ou tentando criar atividades ao ar livre sempre que possível e/ou suplementando em vitamina D, de acordo com a orientação do pediatra ou do médico de família.
Como estão a reagir a este período de pandemia, as crianças com quem a Doutora tem falado nas suas consultas?
CR: A prova do que atrás referi é que a grande maioria está “tranquila” e adaptada à sua nova rotina! O mesmo se passa com os adolescentes!
São raras as crianças (e não encontrei nenhum adolescente) que estão preocupadas ou manifestam comportamentos de pânico ou evicção social. E quando isso acontece é reflexo de uma atitude sobreponível por parte dos cuidadores ou resultou do facto de, em qualquer momento, lhes ter sido apresentado e explicado o “vírus” de uma forma mais “terrífica” ou de uma forma que não lhes permitiu “entender” o que se estava a passar.
É certo que agora referem saudades de “estar com os colegas”, independentemente de na maioria dos casos as escolas terem incentivado o contacto diário através de meios audiovisuais. Mas a grande maioria está tranquila, ou pelo menos não se sente angustiada.
Como podemos ajudar as crianças a gerir o stress e as preocupações deste período que estamos a viver?
CR: A melhor forma é mantermo-nos nós próprios calmos e tranquilos.
O medo é irracional … e contagioso! Se os cuidadores forem capazes de ter um comportamento adaptado à realidade, equilibrado, seguro, mas não obsessivo … as crianças “entram na nova norma de vida” sem quaisquer angústias!
Caso se percecione algum comportamento mais desajustado (dificuldades em adormecer, maior irritabilidade, regressão de alguns comportamentos adquiridos como controle de esfíncteres …), nesse caso importa conversar com a criança, nunca diretamente … sempre de uma forma “à volta” e lúdica, por exemplo usando uma história …
As crianças detestam ser inquiridas diretamente … e boicotam a resposta! Se usarmos uma história com um personagem que mimetize a situação que nos preocupou e envolvermos diretamente a criança na resolução desse problema; ou se contarmos algo semelhante à situação problemática e que se tenha passado connosco naquela idade (nem que tal não seja verdade … pois o que importa é criar pontos de identificação para criar confiança e permitir a abertura e a conversa) … é mais fácil a criança falar! Para isto importa estar atento aos sinais e sintomas, ao comportamento …
Também é importante criarmos tempos lúdicos a sós com a criança. E é fundamental verbalizar! Esses tempos devem sempre comtemplar um período ao ar livre, pois a luminosidade e o espaço fazem falta!
Devemos fazer alguma alteração na alimentação das crianças, pelo facto de estarmos menos ativos, mais confinados nas nossas casas?
CR: É certo que é mais difícil controlarmos a oferta alimentar e o apetite quando se está confinado a um espaço físico limitado e se passa uma série de vezes pela cozinha, pelo frigorífico ou pela dispensa … Mas também é certo que a “vontade de comer”, não a “fome”, acontece sobretudo quando não temos outro foco!
O facto de as crianças fazerem menos atividade resulta numa menor necessidade de energia, que se deveria traduzir por uma ingestão de menor quantidade de alimentos. Tal facto por vezes não é acompanhado por uma redução do apetite precisamente porque o nosso cérebro não tem outro foco com que se ocupar, não tem pontos de interesse que o entretenham e … tem vontade de comer para procurar algum conforto!
Uma forma de contornar esta tendência é, de novo, criar rotinas. Rotinas que ocupem o tempo de uma forma variada para não criarem monotonia e desmotivação, e rotinas para as refeições.
Estas rotinas até podem e devem incluir a preparação das próprias refeições! Importa ser criterioso nas compras (só se tem em casa o que é recomendável comer durante a semana …) e confecionar apenas a quantidade de alimentos adequada à família.
Haverá certamente espaço para um bolo ao fim de semana (não vale experimentar receitas todos os dias!!) … porque não, mas há que saber selecionar a receita e adequar a dimensão do mesmo!Mas temos de ser realistas: na maioria das situações o aumento de peso acontece … Não há que sentir culpa! Mas se não for desproporcionado e se se iniciar, logo que possível, alguma atividade física ao ar livre, rapidamente o crescimento da criança compensará este excedente!
O isolamento social e a quarentena têm levado muitas crianças a passar mais tempo em frente à televisão e ao tablet, para além da telescola e das videochamadas. Devemos preocupar-nos com esta realidade?
CR: A quantidade de uso diário de ecrãs tem sido associada a alterações de desenvolvimento, obesidade, má qualidade do sono e ao compromisso do desenvolvimento ocular.
Crianças com idade inferior a 12 meses não devem ser expostas a ecrãs, as de 18-24 meses apenas devem ser expostas a ecrãs/dispositivos digitais no caso de videochamadas (por necessidade de comunicação familiar) e as mais velhas deverão ter uma exposição muito limitada e apenas para conteúdos educativos (OMS; AAP). Contam-se pelos dedos os cuidadores que cumprem estas recomendações!
Existe uma associação entre o aumento do tempo de ecrã e a prevalência de miopia em crianças/adolescentes e a ausência de brincadeiras ao ar livre. Também a fadiga ocular (olho seco, mas lacrimejante, desconforto ocular, visão turva, dores de cabeça) resulta de permanências prolongadas em frente a um ecrã.
Finalmente, o uso de ecrãs próximo da hora de dormir prejudica a qualidade do sono. Sabe-se que o sono é fundamental para o bem-estar geral em qualquer idade, mas tem uma importância crucial no desenvolvimento infantil. Uma menor duração do tempo de sono está associada a maior risco de obesidade, maior labilidade emocional, compromisso do crescimento.
Há muitos pais a ter receio de levar as crianças e bebés às consultas de pediatria? Se sim, que riscos estamos a correr na saúde destas crianças e, sobretudo, destes recém-nascidos?
CR: Sim, ainda há pais com esse receio. É natural que na fase inicial da pandemia, pelo medo que se gerou em todos nós, pela confusão em relação a atitudes a tomar, pelo desconhecimento do que iria acontecer e sobretudo pela noção de que seria muito grave e perigoso, nessa fase é natural que todos tivéssemos medos de tudo, até de ir a uma consulta.
Só o facto de as consultas de rotina terem sido transitoriamente canceladas foi um fator gerador de pânico, pois associou o consultório ou o hospital a um local perigoso, um local de risco de se ser contagiado e contrair a doença.
Neste momento é totalmente descabido este comportamento! A vigilância da saúde ou a observação médica na situação de doença não devem nunca ser descuradas, com risco de colocar a própria saúde e até a vida em perigo! Há mais vida para além do Covid-19 … e importa que seja vivida plenamente e com saúde!
A brincar tenho dito muitas vezes que se chegou ao ridículo de “ser lícito e aceitável” morrer de tudo … excepto de Covid-19! E o estudo do Doutor Vaz Carneiro demonstrou claramente que se incorreu em incúria no que respeita à vigilância da saúde durante estes 2 meses … com agravamento de muitas doenças e com aumento do número de mortes resultantes de outras doenças que não Covid-19, algumas delas evitáveis!
Ora a vigilância da saúde infantil é fundamental para garantir um crescimento e desenvolvimento equilibrados. Não se pode descuidar este excelente ato promotor da saúde das gerações futuras!
Alguns pais vêem-se no dilema de manter a vacinação dos seus filhos, ou mantê-los em casa para reduzir os riscos de contágio por COVID 19. Que conselho dá a esses pais?
CR: Portugal está na linha da frente e é um país exemplar no que respeita ao seu Serviço Nacional de Saúde, mas sobretudo no que respeita ao seu Programa Nacional de Vacinação (PNV).
Temos uma taxa de cobertura vacinal excelente, de 99% aos 2 anos e 96-98% aos 18 anos.
O PNV e as vacinas nele incluídas, que são gratuitas, pretendem, em última instância, a erradicação de doenças graves e fatais. O não cumprimento do PNV abrirá brechas nesta muralha protetora da saúde individual e comunitária e permitirá o reaparecimento destas doenças pois, ao passarmos a ter indivíduos não imunes na população, a infeção (bacteriana ou vírica) e sua posterior disseminação por contágio, resultarão num risco populacional e mundial.
Estas são as razões que nos levam a ficar extremamente preocupados com as correntes que recusam a vacinação! Para os próprios pode parecer a melhor decisão, mas em boa verdade … comprometem não apenas a própria saúde, mas sobretudo a saúde comunitária.
E não é preciso pensarmos muito na importância das vacinas … basta recordar que é de uma vacina que todos ansiamos agora, para retornar à nossa “normalidade”.
Entretanto os Centros de Saúde, após uma fase de readaptação em que parte dos serviços habituais estiveram descontinuados, reorganizaram-se e actualmente é fácil marcar um dia e uma hora para ir realizar a vacinação.
Se, como atrás referi, não se deve relaxar as consultas de rotina e a vigilância da saúde e da doença, podendo resultar em compromissos do crescimento e do desenvolvimento com repercussões para a vida … é impensável o incumprimento do PNV, pois neste caso poderá estar em causa a vida, como resultado de uma doença infeciosa aguda e fatal bem como a ocorrência, no futuro, de pandemias semelhantes ou mais graves do que a que vivemos actualmente!
Cumprir o Plano Nacional de Vacinação é um acto de respeito pela própria vida e pela vida dos nossos semelhantes, é um acto de responsabilidade individual e colectiva, é um acto civismo.
A Doutora Carla é presidente da Health4Moz, uma organização que atua na formação de profissionais de saúde em Moçambique, está preocupada com os efeitos desta pandemia nas crianças moçambicanas?
CR: Em boa verdade, estou muito preocupada! Não pela infeção em si, mas pelas consequências económicas e sociais que ela acarreta.
Moçambique tem cerca de 30 milhões de habitantes, uma população jovem (cerca de 50% tem menos de 15 anos) e uma esperança média de vida baixa (cerca de 59 anos). Mais de metade das crianças com menos de 5 anos tem desnutrição crónica, ou seja, fome desde que foi gerada, pois a mãe já passou fome durante a gravidez!
A forma de vida da maioria da população depende de uma cultura de subsistência, ou seja, plantam e criam animais para alimentar a família e por vezes, quando sobra, trocam em mercados de rua esses produtos de produção familiar por outros bens de consumo.
Ora a limitação das deslocações, a proibição dos mercados de rua e a redução do poder de compra já de si muito baixo num dos países mais pobres do mundo, é fácil de entender que resultarão num grave compromisso da saúde das franjas mais vulneráveis da população. E em Moçambique, pelo atrás referido, são necessariamente as crianças!
Assim, creio que a doença provocada pelo Covid-19 não terá uma expressão muito grave no país, pois é jovem, mas os condicionalismos resultantes do estado de emergência ou do impacto económico mundial … serão desastrosos, aumentando muito a fome, quer aguda quer crónica, com aumento da mortalidade actualmente e da morbilidade e a médio-longo prazo, bem como hipotecando as capacidades cognitivas das gerações futuras!
