A cirurgia de hemorroidas segue o princípio do tratamento geral das hemorroidas: tratar apenas as hemorroidas sintomáticas! O tratamento cirúrgico pode ser feito tanto nas hemorroidas internas quanto externas e é normalmente realizado em casos de dor intensa. Segundo a Sociedade Portuguesa de Coloproctologia, as hemorróidas internas prolapsadas e trombosadas são uma urgência pela dor intensa que provocam. A hemorroidectomia urgente é frequentemente o tratamento de eleição (1).
Indicações para cirurgia de hemorroidas
A cirurgia é o tratamento mais eficaz quando comparado com os outros procedimento. Está, no entanto, associado a uma maior intensidade dolorosa no período pós-tratamento e a uma maior taxa de complicações.
Assim, a cirurgia de deve estar reservada para pacientes (2).
- Intolerantes ou refratários aos demais tratamentos
- Apresentam hemorroidas externas de grandes dimensões
- Apresentam hemorroidas internas de Grau III ou IV
- Possuem hemorroidas complicadas com trombose ou estrangulamento
- Apresentam patologia ano-retal cirúrgica concomitante, como: fissura anal ou fístula anal
- Têm pregas anais significativas
- Doentes que, por preferência, pretendem ser intervencionados cirurgicamente após terem conhecimento dos procedimentos e potenciais riscos e benefícios da cirurgia
Tratamentos prévios à cirurgia de hemorroidas
A prevenção das hemorroidas é feita tratando a obstipação. O tratamento é feito aumentando a oferta de fibras na dieta. Os doentes com uma dieta pobre em fibras devem ingerir 2 a 6 colheres de sopa de farelo a cada refeição e líquidos em quantidade adequada. O efeito laxante pode demorar 3 a 5 dias e o alívio da obstipação algumas semanas.
Os vegetais e frutos contêm fibra solúvel, mas nem sempre são substitutos adequados do farelo. O farelo pode causar distensão abdominal e flatulência, e deve ser ingerido com muitos líquidos. Estes sintomas podem ser aliviados iniciando com pequena quantidade e aumentando gradualmente, conforme tolerado para o efeito desejado.
Hemorroidas externas
As hemorroidas externas não requerem tratamento, a não ser na trombose aguda. Se o doente é observado numa fase subaguda, habitualmente após 48 horas, com a dor em fase de alívio, a trombose em resolução, sendo o edema sobrejacente preponderante, o tratamento conservador é recomendado e suficiente.
Hemorroidas internas
As hemorroidas internas geralmente tratadas de maneira conservadora, como a dieta rica em fibra, suplementos de fibra e líquidos. Os sintomas menores, como o prurido e desconforto anal podem ser controlados com tópicos, como os protetores da pele (creme gordo) após a defecação, anestésicos contendo benzocaina, dibucaina ou pamoxina.
Pomadas com hidrocortisona são seguras e podem aliviar o prurido. Os anti-inflamatórios esteróides sistémicos podem ser utilizados nas hemorróidas dolorosas na grávida, por curtos períodos, associados ou não a analgésicos (paracetamol) e venotrópicos (hidroxietilrutosido e diosmina).
As hemorroidas internas prolapsadas e trombosadas são uma urgência pela dor intensa que provocam. A hemorroidectomia urgente é frequentemente o tratamento de escolha.. As hemorroidas internas com sintomas refractários devem ser tratadas com procedimentos instrumentais simples realizados em regime ambulatório, como a injecção de esclerosante, a fotocoagulação, a electrocoagulação com corrente monopolar, bipolar ou o árgon (1).
Cirurgia de hemorroidas externas
As hemorroidas externas, quando isoladas, são habitualmente tratadas clinicamente, a não ser no caso de sofrerem trombose. Apesar de a evidência sobre as vantagens do tratamento cirúrgico de hemorroidas externas trombosadas ser escassa, os dados disponíveis sugerem que a excisão do coágulo, sem excisão da hemorroida, nas primeiras 72 horas após o início dos sintomas é superior ao tratamento conservador, tanto no que respeita ao controlo dos sintomas como à recorrência.
Esta prática pode ser efectuada em segurança e com elevada eficácia no consultório. No entanto, as hemorroidas externas trombosadas de grandes dimensões, que se estendem para o canal anal, podem necessitar de excisão completa da hemorroida no bloco operatório. (2)
Cirurgia de hemorroidas internas
Existem várias técnicas cirúrgicas principais e alguns subtipos de abordagem intra-operatória. As mais utilizadas e estabelecidas, a Hemorroidectomia Convencional, a Hemorroidectomia com laqueação elástica e a Desarterialização Hemorroidária Transanal:
Hemorroidectomia convencional
Existem dois tipos: a Hemorroidectomia Fechada e a Hemorroidectomia Aberta.
A Hemorroidectomia Fechada (Técnica de Fergunson) é a cirurgia de hemorroidas mais comum, para hemorroidas internas. Esta é efetuada através de uma incisão com ponto de partida no tecido hemorroidário externo, estendendo-se até à parte superior da coluna hemorroidária. Apenas deve ser retirado o tecido redundante da derme anal e da hemorroida.
Na Hemorroidectomia Aberta (Técnica de Milligan-Morgan), por sua vez, utiliza-se um procedimento semelhante ao da Hemorroidectomia Fechada mas é efetuada a excisão sem encerramento da mucosa, laqueando-se apenas o pedículo.
Nos primeiros dias, os doentes poderão apresentar, com maior probabilidade, dor e retenção urinária. Mais tarde, poderá ser observado prurido, hemorragia tardia e estenose anal resolúvel com dilatação. As complicações séticas são muito raras. Muitos doentes reportam ainda uma perda variável de continência depois da cirurgia. Por fim, estima-se que a recorrência seja de 0.5% a 26%.
Tanto a Hemorroidectomia Aberta como a Fechada são considerados métodos eficientes e seguros para o tratamento de hemorroidas. No entanto, a Hemorroidectomia Aberta parece trazer vantagens no que respeita ao tempo de cirurgia, ao desconforto pós-cirúrgico e à morbilidade, enquanto a Hemorroidectomia Fechada apresenta tempos de cicatrização consideravelmente inferiores (2).
Laqueação elástica
É eficaz no tratamento das hemorroidas internas de primeiro e segundo grau. Os dispositivos usados para aspiração e laqueação elástica (“pistolas”) permitem aspirar o tecido hemorroidário “esponjoso” numa área insensível, não sendo necessária anestesia.
O doente não necessita de uma preparação intestinal especial, devendo apenas evacuar antes da sessão de tratamento. As sessões devem ser espaçadas de 4 semanas. As complicações mais comuns a todas as técnicas instrumentais, são a dor e as retrorragias. A dor é frequente e, na maioria das vezes, referida como um simples desconforto, mas pode ser intensa e persistir alguns dias (1).
Desarterialização Hemorroidária Transanal
Esta cirurgia de hemorroidas consiste na identificação das artérias com hiperfluxo sanguíneo e seu “estrangulamento”, através de pontos de sutura (fechamento das artérias com fios cirúrgicos para impedir o fluxo de sangue). Este procedimento é bastante simples e pode ser realizado em poucos minutos por um cirurgião experiente. Como não existe “corte”, a recuperação do paciente é melhor e mais rápida do que a técnica tradicional. Além disso, em poucos dias, o paciente está apto a voltar à sua rotina normal. (2)
Tratamento médico após cirurgia de hemorroidas
O tempo médio de recuperação após a cirurgia de hemorroidas varia entre 7 e 30 dias, e várias têm sido as abordagens para diminuir a dor, as complicações e o tempo de recuperação, após a cirurgia de hemorroidas.
O uso de fibras após a cirurgia é recomendado na tentativa de diminuir a dor, as perdas de sangue e a recorrência. O uso de laxantes, como a lactulose, também demonstrou ser uma mais-valia no combate à dor e na diminuição da recorrência e das perdas sanguíneas (1).
A utilização de metronidazol tópico ou oral está recomendada para a profilaxia infeciosa, mas também para a redução da dor pós-hemorroidectomia . Os nitratos tópicos (nitroglicerina ou trinitrato de glicerol a 0,2%) aliviam a dor pós cirurgia de hemorroidas. A injeção no esfíncter anal interno de 20UI de toxina botulínica mostrou-se eficaz na redução da pressão de repouso, no tempo de cicatrização e na dor pós-operatória, tanto em repouso como após a defecação, e sem efeitos secundários ou complicações (2).
1. FERNANDES, V. (2009). Doença hemorroidária. Revista Portuguesa de Coloproctologia. Disponível em: https://www.spcoloprocto.org/uploads/rpcol_maio_agosto_2009__pags_36_a_43.pdf
2. LEAL, N. (2013). Tratamento cirúrgico de hemorroidas. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Disponível em: https://sigarra.up.pt/fmup/pt/pub_geral.show_file?pi_doc_id=16322.
